Chủ Nhật, ngày 20 tháng 04 năm 2014

Căn cứ chức năng, nhiệm vụ và khả năng cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở KCB, cơ quan BHXH tổ chức ký hợp đồng theo một trong hai loại hình:

- Hợp đồng KCB ngoại trú đối với cơ sở KCB chỉ thực hiện KCB ngoại trú (áp dụng đối với y tế cơ quan).

- Hợp đồng KCB ngoại trú và nội trú đối với các cơ sở thực hiện KCB ngoại trú và nội trú.

5.1. Hồ sơ ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

Đối với cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT hoặc đã tạm ngừng hợp đồng từ 06 tháng trở lên phải có văn bản đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT kèm theo hồ sơ bao gồm:

a) Đối với cơ sở y tế công lập.

- Bản sao công chứng Quyết định thành lập và xép hạng bệnh viện;

- Danh mục DVKT được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

- Danh mục thuốc, vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế sử dụng tại cơ sở KCB theo quy định của Bộ Y tế;

b) Đối với cơ sở y tế ngoài công lập.

- Bản sao công chứng giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phep đầu tư theo quy định của pháp luật;

- Bản sao công chứng giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân;

- Bản sao công chứng giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề dược tư nhân;

- Quyết định phê duyệt phạm vi hoạt động chuyên môn;

- Danh  mục các DVKT được cấp có thẩm quyền phê duyệt; danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế sử dụng tại cơ sở KCB theo quy định của Bộ Y tế;

- Bảng giá các DVKT thực hiện tại các cơ sở KCB;

- Bản cam kết chấp nhận thanh toán các DVKT không vượt quá giá viện phí tại các cơ sở KCB BHYT công lập tương đương tuyến CMKT hoặc cùng phân hạng bệnh viện theo quy định của Bộ Y tế và không thu thêm của người bệnh đối với quyền lợi được hưởng theo quy định của Luật BHYT.

Cơ quan BHXH cấp huyện, thành phố tổ chức ký hợp đồng với các Trung tâm y tế tuyến huyện theo quy định phân cấp của BHXH tỉnh (không ký hợp đồng trực tiếp với các phòng khám đa khoa khu vực, trạm y tế xã trực thuộc Trung tâm y tế).

- Trong thời gian thực hiện hợp đồng KCB BHYT, nếu có sự thay đổi liên quan đến việc cung cấp các DVKT, cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo cho cơ quan BHXH để xem xét ký bổ sung phụ lục hợp đồng.

- Thời gian tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT: Trước ngày 31 tháng 12 hàng năm.

5.2. Mẫu hợp đồng KCB BHYT theo quy định tại phụ lục số 03 của Thông tư 09.

PHỤ LỤC SỐ 03

MẪU HỢP ĐỒNG KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT- BYT-BTC

Ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên Bộ Y tế – Bộ tài chính)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHIÃ VIỆT NAM

Độc Lập – tự Do – Hạnh Phúc

 

 

HỢP ĐỒNG KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

(Số:             /HĐ - KCB - BHYT)              [1]

Căn cứ luật BHYT ngày 14 tháng 11 năm 2008;

Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ -CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật BHYT;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế – Bộ tài chính hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế;

Căn cứ Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Ban hành Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế

Căn cứ Quyết định số.......ngày.......tháng......năm......của ……………..về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của cơ sở khám chữa bệnh (3)

Căn cứ Quyết định số.......ngày.......tháng......năm......của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam về việc quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của tổ chức Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện(4)

Căn cứ Quyết định số.... ngày ......tháng.......năm………. của Uỷ ban nhân dân tỉnh………………….về việc ban hành bảng giá thu một phần viện phí.

Hôm nay, ngày………tháng………năm………tại: ...............................................................

Chúng tôi gồm:

Bên A: Bảo hiểm xã hội (tỉnh/huyện)...............................................................................

Địa chỉ: ............................................ ................................................................................

Điện thoại  .....................................................           Fax:.....................................................

Tài khoản số : ...................................................Tại:........................................................

Đại diện ông (bà):  .................................……………..Chức vụ: ............................................

Giấy uỷ quyền số :..............................           Ngày..............tháng ............năm............ [5]

Bên B: (Tên cơ sở KCB/cơ quan ký hợp đồng KCB BHYT):...........................................

Địa chỉ: ............................................ ................................................................................

Điện thoại  .....................................................           Fax:.....................................................

Tài khoản số : ...................................................Tại:......................................................

Đại diện ông (bà):  .................................……………..Chức vụ: .............................................

Giấy uỷ quyền số :..............................           Ngày..............tháng ............năm............ [5]

Sau khi thoả thuận, Hai bên thống nhất ký kết hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT theo các điều khoản cụb thể như sau:

Điều 1: Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh.

Bên B cam kết bảo đảm KCB BHYT, cung cấp đầy đủ thuốc, máu, dịch truyền, vật tư y tế, các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn kỹ thuật của bên B và trong phạm vi quyền lợi của người bệnh BHYT cho tổng số……………người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu theo quy định hiện hành về KCB BHYT tại bên B và các trạm y tế trong huyện/quận hoặc cho người bệnh BHYT được các cơ sở KCB khác chuyển đến (nếu có).

Điều 2: Thời hạn hợp đồng.

Thời hạn hợp đồng là……tháng kể từ ngày 01/01/20……..đến hết ngày 31/12/20…….

Điều 3: Phương thức thanh toán, tạm ứng và quyết toán chi phí KCB BHYT.

(Hai bên thống nhất hình thức thanh toán áp dụng tại bên B đê hoàn chỉnh theo nguyên tắc và nội dung như sau):

1. Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT:

a) Thanh toán theo định suất được áp dụng đối với đối tượng đăng ký KCB ban đầu..

b) Thanh toán theo giá dịch vụ hoặc thanh toán theo trường hợp bệnh được áp dụng đối với đối tượng có thẻ BHYT không đăng ký KCB ban đầu và trường hợp cấp cứu.

2. Tạm ứng chi phí KCB BHYT:

Căn cứ vào phương thức thanh toán chi phsi KCB BHYT tại bên B, hai bên thống nhất:

- Hằng quý, bên A có trách nhiệm tạm ứng kinh phí cho bên B tối thiểu bằng 80% chi phí KCB BHYT thực tế đã được bên A quyết toán (đối với cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT thì mức tạm ứng lần đầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí KCB BHYT của một quý theo hợp đồng đã ký).

3. Thanh toán chi phí KCB BHYT:

a) Trong tháng đầu của mỗi quý, bên B có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước cho bên A .

b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán chi phí KCB của bân B, bên A có trách nhiệm giám định và thông báo kết quả quyết toán chi phí KCB. Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày thông báo kết quả quyết toán, bên A có trách nhiệm hoàn thành việc thanh toán với bên B.

c) Thanh toán chi phí vận chuyển trong trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển của bân B.

4. Tạm ứng và thanh toán với Trạn y tế xã.

Ghi cụ thểâ:

- Mức thanh toán

- Hình thức chuyển kinh phí cho các Trạm y tế xã.

- Đảm bảo việc cung ứng thuốc, vật tư y tế với Trạm y tế xã.

Điều 4: Quyền và trách nhiệm của bên A.

1. Quyền của bên A:

a) Yêu cầu bên B cung cấp các hồ sơ bệnh án và các tài liệu kiên quân đến KCB cho người bệnh BHYT để phục vụ công tác giám định BHYT.

b) Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định hoặc không đúng với nội dung hợp đồng này.

2. Trách nhiệm bên A:

a) Cung cấp cho bên B danh sách người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu (bằng file điện tử hoặc bản có ký tên đóng dấu) và thông báo kinh phí để đảm bảo việc KCB cho người có thẻ BHYT.

b) Tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB hằng quý cho bên B theo quy định chung và quy định tại Điều 3 của hợp đồng này.

c) Tổ chức công tác giám định KCB BHYT tại bên B; bảo đảm tuân thủ quy chế về hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ Y tế.

d) Phối hợp với bên B trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục hành chính đối với người có thẻ BHYT khi đến KCB. Thực hiện việc thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT và xử lý theo thẩm quyền đối với các trường hợp vi phạm.

đ) Phối hợp với bên B giải thích, phổ biến, tuyên truyền về chế độ, chính sách BHYT.

e) Tiếp nhận ý kiến phản ánh từ người có thẻ BHYT và từ các cơ sở KCB liên quan đến quyền lợi của người tham gia BHYT để giải quyết để giải quyết theo thẩm quyền.

g) Thông báo kịp thời cho bên B trong trường hợp có thay đổi về chính sách BHYT.

Điều 5: Quyền và trách nhiện của bên B.

1. Quyền của bên B:

a) Yêu cầu bên A cung cấp danh sách người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại bên B/tại các Trạm y tế xã; thông báo số kinh phí KCB được sử dụng tại bên B.

b) Được bên A tạm ứng kinh phí KCB và thanh quyết toán chi phí KCB theo quy định.

2. Trách nhiệm của bên B:

a) Tổ chức việc KCB đúng phạm vi chuyên môn kỹ thuật, đảm bảo chất lượng và quy chế chuyên môn với thủ tục đơn giản.

b) Đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc, máu, dịch truyền, vật tư y tế, hoá chất xét nghiệm, phi, X-quang sử dụng trong KCB theo danh mục do Bộ Y tế ban hành. Chỉ định sử dụng thuốc, máu, dịch truyền, các dịch vụ kỹ thuật hợp lý, an toàn chống lãng phí hay lạm dụng.

c) Tiếp nhận và chuyển người bệnh trong trường hợp vượt quá phạm vi chuyên môn của bên B theo đúng quy định của Bộ Y tế.

d) Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến việc KCB và thanh quyết toán chi phí KCB của người bệnh BHYT theo yêu cầu của bên A và cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

đ) Bảo đảm điều kiện cần thiết cho bên A thực hiện công tác giám định BHYT, phối hợp với bên A trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT cho người tham gia BHYT.

e) Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho bên A những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ BHYT, phối hợp với bên A thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT và xử lý theo thẩm quyền đối với các trường hợp vi phạm theo quy định.

g) Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT do bên A tạm ứng, thanh toán theo đúng quy định của pháp luật.

h) Thống kê đầy đủ, kịp thời, chính xác các chi phí KCB BHYT để thanh toán với bên A.

i) Theo dõi, giám sát KCB và thanh quyết toán chi phí KCB tại các Trạm y tế xã.

k) Thông báo kịp thời cho bên A trong trường hợp có thay đổi liên quan đến công tác KCB BHYT tại bên B..

Điều 6: Giải quyết tranh chấp.

1. Khi có tranh chấp, hai bên thống nhất giải quyết trên nguyên tắc bình đẳng, hợp tác, hoà giải. Trong thời gian tranh chấp, hai bên vẫn phải bảo đảm điều kiện để KCB cho người tham gia BHYT.

2. Trường hợp hai bên không hoà giải được sẽ báo cáo cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

Điều 7: Cam kết chung.

1.  Hai bên cam kết thực hiện đúng các quy định của pháp luật về KCB BHYT và các điều khoản đã ký trong hợp đồng; cùng hợp tác giúp đỡ lẫn nhau hoàn thành nhiệm vụ và bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.

2. Trong trường hợp có thay đổi hoặc chấm dứt hợp đồng trước thời hạn, hai bên phải thông báo cho nhau trước 3 tháng để đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và quyền lợi của hai bên.

3. Hai bên thống nhất ứng dụng công  nghệ thông tin trong quản lý BHYT, tại điều kiện thuận lợi trong việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.

Hợp đồng này được lập thành 04 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 02 bản..

ĐẠI DIỆN BÊN B                                                                         ĐẠI DIỆN BÊN A

Ghi chú:

- [1]: Số hợp đồng được đánh theo số thức tự hợp đồng trong một năm, bắt đầu từ số 01 vào ngày đầu năm và kết thúc vào ngày 31/12 hàng năm.

- [2]: ghi theo Quyết định hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

- [3]:ghi theo Quyết định thành lập đơn vị hoặc Quyết định phê duyệt phạm vi chuyên môn của đơn vị.

- [4]: ghi theo Quyết định thành lập đơn vị.

- [5, 6]: ghi trong trường hợp hai bên cử đại diện chogiám đốc ký hợp đồng.

- [7]: ghi theo thời hạn do hai bên thống nhất nhưng không quá 3 năm.

 

Số lượt truy cập:

126239
Hôm nay: 536Theo tuần: 11261Theo tháng: 31665